טופס לתושבי גדרה השוהים בבידוד / למדווחים כמאומתים
שם מלא :
(חובה)
שם פרטי
טלפון :
(חובה)
מספר
כתובת:
(חובה)
רחוב
דוא"ל :
(לא חובה)
דואר אלקטרוני
תאריך הכניסה לבידוד
תאריך הכניסה לבידוד
סיבת הפניה
סוג פניה חדשה
בחירה
סיוע
התייעצות
דיווח
אחר
הערות
הערות