טופס לתושבי גדרה השוהים בבידוד / למדווחים כמאומתים
 
שם מלא : (חובה)

טלפון : (חובה)

כתובת: (חובה)
 

דוא"ל : (לא חובה)
  
תאריך הכניסה לבידוד
  
סיבת הפניה
  
הערות