טופס הרשמה

 
 השדות המסומנים ב * הם שדות חובה

פרטי הממליץ 
  
* שם פרטי:
  
 *שם משפחה:
  
* טלפון ממליץ: -
  
 טלפון נוסף ממליץ -
  
  
פרטי המועמד 
  
שם פרטי של המועמד:
  
שם משפחה של המועמד: 

  
* טלפון המועמד : -
  
 טלפון נוסף של המועמד -
  
 *שנת לידה מועמד
  
 *מספר שנים שמתגורר בגדרה
  
 *תחום עיסוק המועמד
  
 המלצה מפורטת (צירוף קובץ)
  
 *המלצה מפורטת
  
*צירוף תמונת המועמד
  
  
   *אני מאשר כי קראתי את תקנון יקירי גדרה 2019 כפי שמופיע באתר המועצה המקומית גדרה www.gedera.muni.il ומסכים לתהליך בחירת יקירי גדרה כפי שמפורסם בתקנון