פרטי מגיש הבקשה:

שם ומשפחה:

מספר ת.ז.:

מספר טלפון:
-
טלפון נוסף:
-
דואר אלקטרוני לאשור הבקשה:



פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:

מספר חשבון חוזה:

רחוב:

מספר בית / דירה:

עיר:



זיקה לנכס:

      
במידה והינך שוכר בנכס, ציין את שם בעל הנכס:



צירוף מסמכים נדרשים:

חשבונית תיקון משרברב מוסמך:

אחר:

הערות:





הריני לאשר כי הייתה נזילה ברשת הפרטית והצריכה החורגת מהצריכה הרגילה שלי נבעה מהנזילה האמורה. כמו כן, אני מצהיר כי הנזילה האמורה תוקנה.

תאריך הבקשה:



לאור האמור לעיל, אבקש לקבל תעריף בעבור צריכה חריגה הנובעת מנזילה בעבור תקופות החיוב

הנני מאשר קבלת פניות בטלפון / אימייל ומצהיר בזאת כי הפרטים שמופיעים מעלה הינם נכונים וכי חוסר אמיתות בדבר הפרטים שלעיל מהווה הפרה יסודית של האמון שנותן תאגיד המים לצרכניו.