טופס הכרה בנזילה- מד פרטי

פרטי מגיש הבקשה:

שם ומשפחה:

מספר ת.ז.:

מספר טלפון:

טלפון נוסף:

דואר אלקטרוני לאשור הבקשה:

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:

מספר חשבון חוזה:

רחוב:

מספר בית / דירה:

עיר:

זיקה לנכס:

הנני הבעלים של הנכס.

הנני שוכר בנכס (ציין את שם בעל הנכס).

במידה והינך שוכר בנכס, ציין את שם בעל הנכס:

צירוף מסמכים נדרשים:

חשבונית תיקון משרברב מוסמך:

אחר:

הערות:

הריני לאשר כי הייתה נזילה ברשת הפרטית והצריכה החורגת מהצריכה הרגילה שלי נבעה מהנזילה האמורה. כמו כן, אני מצהיר כי הנזילה האמורה תוקנה.

תאריך הבקשה:

לאור האמור לעיל, אבקש לקבל תעריף בעבור צריכה חריגה הנובעת מנזילה בעבור תקופות החיוב

הנני מאשר קבלת פניות בטלפון / אימייל ומצהיר בזאת כי הפרטים שמופיעים מעלה הינם נכונים וכי חוסר אמיתות בדבר הפרטים שלעיל מהווה הפרה יסודית של האמון שנותן תאגיד המים לצרכניו.

המידע שאתה מוסר לתאגיד מיתב מרצונך החופשי יישמר ויעובד במערכות מיתב לצורך מתן השירותים, וזאת בהתאם למדיניות הפרטיות של התאגיד