פרטי מגיש הבקשה:

שם ומשפחה:

מספר ת.ז.:

מספר טלפון:
-
טלפון נוסף:
-
דואר אלקטרוני לאשור הבקשה:



פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:

מספר חשבון חוזה:

רחוב:

מספר בית / דירה:

עיר:



צירוף מסמכים נדרשים:

כתב מינוי לנציגות הבית המשותף:

חשבונית תיקון משרברב מוסמך:

אחר:

הערות:





הריני לאשר כי אני מוסמך לפעול בשם נציגות הבית המשותף, שכתובתו מופיעה לעיל, ומצהיר בזאת כי הייתה נזילה במערכת המים המשותפת והפרשי המדידה החריגים נובעים מהנזילה האמורה. כמו כן, אני מצהיר כי הנזילה האמורה תוקנה.

תאריך הבקשה:


לאור האמור לעיל, אבקש לקבל תעריף בעבור הפרשי מדידה הנובעים מנזילה בעבור תקופות החיוב

הנני מאשר קבלת פניות בטלפון / אימייל ומצהיר בזאת כי הפרטים שמופיעים מעלה הינם נכונים וכי חוסר אמיתות בדבר הפרטים שלעיל מהווה הפרה יסודית של האמון שנותן תאגיד המים לצרכניו.