פרטי מגיש הבקשה:

שם ומשפחה:

מספר ת.ז.:

מספר טלפון:
-
טלפון נוסף:
-
דואר אלקטרוני לאשור הבקשה:



פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:

מספר חשבון חוזה:

רחוב:

מספר בית / דירה:

עיר:



הריני מבקש/ת לערוך בירור של חיוב בעד צריכת המים:

בחודשים:

• יש לציין את התקופה שלגביה מבוקש הבירור.

הערות:





הריני להצהיר, לאחר שבדקתי האם קיימת נזילה ברשת הפרטית, כי לא קיימת נזילה נראית לעין ברשת הפרטית, כולל בברזים ובאסלות, וכי לאחר שהופסקה כל צריכת המים במערכת המים הפרטית (לאחר שסגרתי את כל הברזים, מכונת כביסה וכדומה), מד המים מראה שאין צריכה בנכס (מד המים לא מסתובב).


תאריך הבקשה:



 הנני מאשר קבלת פניות בטלפון / אימייל ומצהיר בזאת כי הפרטים שמופיעים מעלה הינם נכונים וכי חוסר אמיתות בדבר הפרטים שלעיל מהווה הפרה יסודית של האמון שנותן תאגיד המים לצרכניו.
 
  לצפייה בטופס והדפסתו - אנא לחצו כאן