השדות המסומנים ב * הם שדות חובה
|
|
| פרטי המשלם: |
|
* מספר משלם:
|
* מספר מד מים:
|
|
|
* מספר הנכס:
|
* כתובת הנכס:
|
|
|
| פרטי מגיש הבקשה: |
|
* שם מלא
|
* תעודת זהות
|
|
|
|
|
* מספר טלפון
-
שדה חובה
|
מספר טלפון נוסף
-
|
|
|
|
* דואר אלקטרוני
| |
| | |
| פרטים נוספים: |
|
|
* זיקה לנכס
|
מיקום הנזילה
|
|
|
|
תאריך זיהוי הנזילה
שדה חובה
|
תאריך תיקון הנזילה
שדה חובה
|
| |
|
אופן טיפול בנזילה
|
הערות
שדה חובה
|
| |
|
צירוף מסמכים:
|
|
מסמך ראשון
|
מסמך שני
|
| |
|
| |
|