הנני מבקש להתקין מד מים פרטי שימדוד את צריכת המים בנכס.
ידוע לי כי טרם קבלת אישור להתקנת מד מים בנכס, יהא עליי להשלים את התשתית הדרושה להתקנת
המד בהתאם להנחיות שימסרו לי ע"י פקח, וכן לשלם את עלות מד המים (על פי כללי תאגידי מים וביוב,
תעריפים לשירותי מים וביוב והקמת מערכות מים או ביוב).

• לידיעתך - כל השדות הינם שדות חובה.


פרטי מגיש הבקשה:

שם ומשפחה:

מספר ת.ז.:

מספר טלפון:
-
טלפון נוסף:
-
דואר אלקטרוני לאשור הבקשה:              



פרטי הנכס:

מספר חשבון חוזה:

רחוב:

מספר בית / דירה:

עיר:

   
סוג הנכס:

   
מספר מד מים כללי של הבניין:

תאריך הבקשה:



הנני מאשר קבלת פניות בטלפון / אימייל ומצהיר בזאת כי הפרטים שמופיעים מעלה הינם נכונים וכי חוסר אמיתות בדבר הפרטים שלעיל מהווה הפרה יסודית של האמון שנותן תאגיד המים לצרכניו.
 
 לצפייה בטופס והדפסתו - אנא לחצו כאן