נוער שוחר מדע
 בית ספר
 כיתה  
תלמיד שם פרטי
שם משפחה
 תעודת זהות
   
פרטי הורים
 שם האם  
 שם האב  
 רחוב + מספר  
 עיר  
 דואר אלקטרוני  
 נייד אמא   -
 נייד אבא   -
 סטטוס משפחתי  
   
במידה וההורים בסטטוס - גרושים, פרודים- יש למלא כתובת נוספת של ההורה
רחוב + מספר
 עיר
 על פי חוק "כתובת נוספת למשלוח לקטין"- התשע"ב - 2012

תשלום
מספר כרטיס אשראי  
מספר ת.ז של בעל הכרטיס 
 תאריך תפוגה   /
 מספר תשלומים 
 CVV  
  

סה"כ לתשלום: 2,250.00