הסברים למילוי הטופס:
1.צריכה חריגה היא כמות מים השווה או עולה על 150% מכמות המים שנמדדה במד מים משוייך, ובמד מים ראשי-
מהפרשי המדידה, בתקופה המקבילה בשנה הקודמת, ובהיעדר תקופה מקבילה כאמור- מכמות המים הממוצעת
שנמדדה בשתי תקופות החיוב האחרונות שבהן נקרא מד המים, ובלבד שלא תפחת מ- 15 מ"ק בחודש במד מים
משוייך, ולגבי הפרשי מדידה בנכס- מ- 20 מ"ק בחודש.

2.יש למלא את כמות המים שנמדדה בתקופה המקבילה בשנה הקודמת; רק אם לא נערכה מדידה בתקופה המקבילה
מסיבה כלשהי )הצרכן לא היה רשום בפנקסי החברה כמקבל שירותי מים בנכס; הנכס חובר לתשתית המים לפני
פחות משנה וכיוצא באלה( יש למלא את כמות המים שנמדדה בשתי תקופות החיוב האחרונות שבהן נערכה מדידה.

3 .באישור יובאו פרטי השרברב שבדק את הנכס, מועד הבדיקה ופירוט הבדיקות שערך.
לביצוע הפעולה יש לוודא צירוף המסמכים הבאים:
אישור שנחתם ביד שרברב כי לא נמצאו סימנים לנזילה, חיבור שלא כדין למערכת המים או שימוש באמצעים
לשיבוש מדידת המים בנכס.
באישור יופיעו פרטי השרברב שבדק את הנכס, מועד הבדיקה ופירוט הבדיקות שערך.
 




פרטי מגיש הבקשה:
שם ומשפחה:

מספר ת.ז.:

מספר טלפון:
-
טלפון נוסף:
-
דואר אלקטרוני לאשור הבקשה:



פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:
מספר חשבון חוזה:

רחוב:

מספר בית / דירה:

עיר:



זיקה לנכס:

במידה והינך שוכר בנכס, ציין את שם בעל הנכס:



פירוט הבקשה:

תקופת החיוב שלגביה מבוקש הבירור:



כמות המים שנמדדה במד המים:
בתקופת הצריכה החריגה:
מ"ק.
 
• בתקופה המקבילה בשנה קודמת:
כמות:
מ"ק,
תקופה:
 
• בכל אחת משתי תקופות החיוב אחרונות:
כמות: מ"ק,
תקופה:

כמות: מ"ק,
תקופה:



 
הריני להצהיר כי:




תאריך הבקשה:



הנני מאשר קבלת פניות בטלפון / אימייל ומצהיר בזאת כי הפרטים שמופיעים מעלה הינם נכונים וכי חוסר אמיתות בדבר הפרטים שלעיל מהווה הפרה יסודית של האמון שנותן תאגיד המים לצרכניו.