פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:
 
מספר חשבון חוזה:

 

 
כתובת הנכס:
 
 

רחוב:

 

מספר בית / דירה:

 

קומה:

 
עיר:
 
  
פרטי מגיש הבקשה:

 
שם ומשפחה:

 
מספר טלפון:
-
 
דואר אלקטרוני לאישור הבקשה:

 
 אני מעוניין לקבל את תוצאות הבדיקה באמצעות הדואר האלקטרוני
 

 

 

 
אני החתום/מה מטה
מספר תעודת זהות: 

מבקש/ת לערוך בדיקת איכות מים בתשתית הפרטית: 
(יש לסמן את הבדיקה המבוקשת)
 
 

בדיקה

שם הבדיקה

 עלות
(ללא  מע"מ)

בדיקת מתכות461.01 ₪

בדיקת מזהמים בקטריאליים, עכירות ועקבות  חומר חיטוי פעיל

320.70 ₪

בדיקת מתכות, מזהמים בקטריאליים, עכירות
ועקבות חומר חיטוי פעיל
571.25 ₪


 
 ידוע לי כי תיאום הבדיקה יבוצע לאחר ביצוע התשלום וכי לספק המים אין אחריות על הצנרת והאביזרים בתחום הנכס הפרטי שבבעלותי.


 
תאריך הבקשה: