הודעה על שינוי במצב הכלב/ה שברשותי
 פרטי בעל הכלב/ה 
  
 *שם מלא:  
 *מספר ת.ז:
 *כתובת:
 *טלפון (עדיף נייד): -
 *דוא"ל:
  
 פרטי הכלב/ה
  
 *שם הכלב/ה:
 *גזע:
 *מין:
 *צבע:
 *מספר שבב:
 

 
ברצוני להודיע למועצה (כמתחייב בחוק), על שינוי במצב הכלב/ה שהיה/תה רשומ/ה על שמי :
  
   נמסר/ה ל 
   נעלמ/ה
   מת/ה