טופס בקשה להרשמה
   
  
שלוחה
מחלקה

לאיזה חוג



פרטי המשלם
   
שם פרטי
שם משפחה
ת.ז
יישוב
טלפון בית -
נייד הורה 1 -
דוא"ל
  
 
פרטי התלמיד/ה
   
 שם פרטי  
 שם משפחה  
 ת.ז  
 תאריך לידה 
 מין  
 חשוב שנדע (כלי נגינה במוזיקה, מורה, סגנון במחול, יום וכו') 
 לתשומת לבכם לא תמיד נוכל להיענות לכל הבקשות
 
 כיתה (בתש"פ)  
 בי"ס  
   
   
אישורים 
   
הצהרת בריאות:
 
הננו מצהירים בזאת כי לא ידוע לנו על מגבלה בריאותית המונעת מבני/בתי להשתתף בחוגים.
  
  אני מאשר/ת את התקנון
 
   
 
סליקה מאובטחת באינטרנט