כתובת ופרטי התקשרות
              
שם משפחה
 
שם פרטי
 
מין
 
תאריך לידה
 
מספר זהות/דרכון
 
ישוב
 
רחוב
 
שכונה
 
מספר בית
 
טלפון
-
 
טלפון נוסף
-
 
דואר אלקטרוני (E-Mail)
 
מצב בריאותי
 
מצב משפחתי
 

מצב תעסוקתי
 
תלמיד בבית ספר
חייל סדיר / שירות לאומי
סטודנט
עובד
מחפש עבודה
גמלאי
אחר
 
מקצוע
 
ניסיון תעסוקתי/ התנדבותי
 

אפשריות להתנדב

 השאלת ציוד  בית קפה  ניצולי שואה
 מוקד מצוקה  יחסי ציבור  ביקור בית חברתי
 דעת  מרכז תצוגה  סיפורי חיים
 שיקומון  בית מלאכה  אדמיניסטרציה
 תיקוני בית  משאבי אנוש  יש"מ
 מזכירות  מחסנים  יד ריבה (יעוץ משפטי
 נכוניות  מחשוב/ תכנות
תחזוקה
 
הערות
 
 
 
ידע במחשב
 
 לא יודע להשתמש במחשב
 
 ידע בסיסי
 
 משתמש מיומן
 
 
דרך מי הגעתי ליד שרה?
 
 

מספר מתנדב

 
אגף
 
מחלקה
  

תפקיד

 
כמה פעמיים בשבוע אתה מעוניין להתנדב?
 
איזה ימים